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1 药物治疗

1.1兴奋剂

1.1.1 脈甲酯（methylphenidate， MPH) 为个由美国 FDA用于治疗ADHD的药，已有50多年的历史，迄 今仍是临床治疗ADHD的经典药物。其主要作用机制是阻 断单胺类神经递质，如去甲肾上腺素和多巴胺再摄取进入 突触前神经元，并促进单胺类递质的释放。目前临床使用 的哌甲酯覆盖了从短效到长效，从消旋到右旋的不同剂型。 常用的有短效哌甲酯（immediate-release methylphenidate， IR-MPH)，商品名利他林（Ritalin);长效控释哌甲酯（oral osmotic controlled-release system methylphenidate， OROS- MPH)，商品名专注达（Concerta)；利他林延长释放剂 (Ritalin long acting， RLA);哌甲酯透皮贴剂 (methylphenidate transdermal system, MTS)等。在治疗过程 中应根据治疗的反应性来调整药物剂量。常见不良反应包 括食欲下降、恶心、易激惹、头痛、睡眠障碍等。

国内外已有大量临床研究证实了哌甲酯改善ADHD 核心症状及功能障碍的有效性。马骏等[5]对哌甲酯控释剂 改善ADHD核心症状与细化功能研究的疗效进行了研究。 他们对158例确诊为ADHD的患儿给予专注达18 mg每天 1次，治疗1个月后采用SNAP-IV量表及细化功能改善问 卷进行疗效评定，结果发现，SNAP-IV量表各因子的原始平均分值均较治疗前明显降低<0.001)，其中注意缺陷 因子和多动冲动因子分值的减少尤为明显（减分率> 50)，并且与在校学习和在家作业情况的改善显著相关 < 0.01)；其次是对立违抗因子（减分率31)，其与社会行 为功能的改善显著相关< 0.05)。他们总结认为，采用哌 甲酯控释剂治疗后，患儿在校学习、在家作业和社会行为 功能都有所改善，且细化功能的改善程度明显。Van der Oord等[6]在对长效哌甲酯治疗ADHD的研究进行Meta分 析后发现，在社会功能的改善方面得到了大的效应量值 (effect size，ES)，而在学习功能的改善上ES值较小，效 果不明显。他们认为该结果与各试验所纳入的研究对象 在不良学习行为方面的基线不一致有关，因此，建议在 药物治疗的同时仍需配合怡当的行为治疗。Wolraich等[71 对短效药物和长效控释制剂的有效性通过随机对照试验 (randomized controlled test， RCT)进行 了比较。他们将 282 例 ADHD 患儿随机分为 OROS-MPH 组(n = 95)、IR-MPH 组(n = 97)和安慰剂对照组(n = 90)。结果显示，OROS- MPH组和IR-MPH组患儿的症状改善均显著优于安慰剂组 (P < 0.001)；两MPH治疗组间在疗效和不良反应方面差 异均无统计学意义；因长效类制剂每日给药1次，患儿依 从性较短效制剂相对为好。

1.1.2 苯丙胺（dextroamphetamine，DEX)为 FDA 的 另外一种治疗儿童ADHD的兴奋剂，有短效、中效和 长效3种剂型。当给予合适的剂量，苯丙胺能够使高达 90 ADHD患儿的症状得到改善，并且无严重的不良反 应。Faraone等[8]对6个使用标准苯丙胺制剂治疗ADHD患 儿的RCT试验进行的Meta分析发现，苯丙胺在缓解 ADHD核心症状方面，无论是使用医师、家长或是教师评 估量表均显示出良好的疗效。Pliszka等[9]将58例平均年龄 为8.1岁的ADHD患儿随机分成短效苯丙胺、短效哌甲酯 和安慰剂3组，试验期为3周，随后用Conner、教师评分 量表评估疗效。结果显示，短效苯丙胺的疗效优于短效 哌甲酯，且两者均优于安慰剂。Donnelly等_进行的一项 系统评价还发现，苯丙胺相对于哌甲酯具有更好的成本 效益。